PKV muss die vollen Kosten für Physiotherapie erstatten

Question

PKV muss die vollen Kosten für Physiotherapie erstatten

Aktenzeichen x-xx x xx/xx

Auszug:

Das LG Frankfurt hielt es ferner für unzulässig, dass die Kasse die Höhe der Erstattung auf die „ortsüblichen“ Behandlungssätze der Physiotherapeuten begrenzte. Gemäß Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 Abs. 2 VVG) entfalle die Leistungspflicht der Kasse nur bei Gebühren, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

Warum kürzt die Allianz weiterhin mit der Begründung auf "ortsübliche Höchstbeträge"? Ist das Urteil nichts wert?

12 Kommentare

Eckhard Borchardt · Answer 1 · 2018-10-15T05:55:52Z

Hallo Wolfgang Temme,

vielleicht, weil es sich nur um eine Entscheidung eines Landgerichts in einem Einzelfall handelt? Oder weil die Allianz, anders als die Beklagte in der Entscheidung des LG Frankfurt am Main, eine ausdrückliche Regelung zu der Erstattungsfähigkeit von Kosten für Leistungen von Physiotherapeuten enthält? Das Landgericht hat es offen gelassen, ob es zulässig ist, eine entsprechende Regelung (Begrenzung auf die ortsüblichen Kosten) in den Bedingungen zu treffen.

Viele Grüße
Eckhard Borchardt

Wolfgang Temme · Answer 2 · 2018-10-15T07:15:21Z

Die Allianz bezieht sich un der Begründung zu meinen Kürzungen nicht auf Versicherungsbedingungen, sondern auf § 612 Absatz 2 BGB.

(2) Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.

Eckhard Borchardt · Answer 3 · 2018-10-15T08:07:51Z

Hallo Herr Temme,

dann konfrontieren Sie die Allianz Leistungsabteilung doch mal direkt mit der Rechtsprechung, u.a. mit dem Urteil LG Frankfurt und fordern zur Zahlung auch der über die "ortsüblichen Kosten" hinausgehenden Beträge auf.

LG Coburg NJW, RR 2015, 658 meint sogar, dass eine Regelung (Anwendung Höchstsatz GOÄ auf nichtärztliche Behandler) in den allgemeinen Geschäftsbedingungen unzulässig wäre.

Entweder die Allianz kennt die Rechtsprechnung nicht oder man wartet bis eine BGH - Entscheidung da ist oder überhaupt jemand mal klagt. Wir wissen ja nicht, ob die Beklagte in dem Verfahren LG Frankfurt die Allianz war. Ich gehe mal nicht davon aus.

Viele Grüße
Eckhard Borchardt

Cornelia. · Answer 4 · 2018-10-15T13:48:12Z

Hallo Wolfgang Temme,

leider gibt es für die Ermittlung der Erstattungshöhe für
Heilmittel in der privaten Krankenversicherung keine einheitliche und
gefestigte Rechtsprechung. Verschiedene Urteile sehen die
"Ortsüblichkeit" als angemessen an. Dieser Ansatz ist für uns am
besten nachvollziehbar. Daher erstatten wir Heilmittel im Rahmen der
"Ortsüblichkeit". Dabei verstoßen wir auch nicht gegen den
Versicherungsvertrag. Zu betonen ist, dass weder die Preisvereinbarungen der
Gesetzlichen Krankenversicherung noch die Beihilfesätze uns als Erstattungsgrundlage
dienen. Haben Sie weitere Fragen dazu, können Sie die zuständigen Kollegen der Leistungsabteilung unter der Rufnummer 0800-4100108 (Mo-Fr 08:00-20:00 Uhr) kontaktieren.

Beste Grüße

Conny

@Eckhard Borchardt: Vielen Dank für Ihre Unterstützung

Wolfgang Temme · Answer 5 · 2018-10-15T15:06:26Z

Verschiedene Urteile sehen die "Ortsüblichkeit" als angemessen an, andere nicht.

Wie haben Sie denn die "Ortsüblichkeit" festgestellt?

Ich werde das auch mal machen und alle Physiotherapeuten abfragen.

Sebastian. · Answer 6 · 2018-10-17T06:40:13Z

Hallo Wolfgang Temme,

gerne möchte wir Ihnen diese Frage beantworten.

Bei der Ermittlung der durchschnittlichen Honorare für Heilmittelbehandlungen richten wir uns nach den ortsüblichen Preisen.

Diese Preise repräsentieren in gewissem Umfang die Kostenstruktur eines Leistungserbringers (z. B. Miet- und Personalkosten) und unterscheiden sich daher von Stadt zu Stadt.

Um die Ortsüblichkeit zu ermitteln, hatten wir für verschiedene Städte Gutachten bei einem unabhängigen Sachverständigeninstitut in Auftrag gegeben. Verständlicherweise konnten wir die Gutachten nicht für jeden Ort in Deutschland erstellen lassen.
Wir hatten uns auf die Ballungsgebiete konzentriert mit dem Wissen, dass Heilmittel hier grundsätzlich teurer sind als im Umland.
Außerdem haben wir die Ergebnisse zu abgefragten Therapiemethoden entsprechend auf nichtabgefragte Methoden übertragen.
Um die ermittelten Preise aus den Gutachten aktuell zu halten, berücksichtigen wir seit dem 01.09.2015 die Inflationsrate.

Beste Grüße
Sebastian

Molar0 · Answer 7 · 2018-12-24T08:37:59Z

Die Antwort von Sebastian ist ein Standardtext, der jedem verschickt wird, der diese Erstattungspolitik der Allianz in Frage stellt.

Aber selbst wenn man Ortsüblichkeit als Prinzip für die Erstattung akzeptieren würde - was man keinesfalls tun sollte - bleibt die absolute Intransparenz der Berechnung der Ortsüblichkeit bestehen:

- Wurden die ortsüblichen Preise von einem unabhängigen Ermittler festgestellt, oder war der Bock gleichzeitig auch der Gärtner? Die Allianz sollte alle Zahlen und deren Quellen offen legen. Tut sie aber nicht.

- Vor einem Gericht würde man das anschließende pauschale Berechnen unter der Zuhilfenahme der Inflation einer Überprüfung unterziehen lassen. Die Preise in der Großstadt München sind nicht die Preise in Düsseldorf. Wenn man in München wohnt, muss man die ortsüblichen Preise aus München erstattet bekommen, genau auf den Cent. Und wer sagt, dass eine Berechnung unter Zuhilfenahme der Inflationsrate, womöglich über mehrere Jahre hinweg fortgeführt, zu einem auch nur annähernd den tatsächlichen aktuellen ortsüblichen Preisen entsprechenden Ergebnis führt? Es ist außerdem erstaunlich, dass die so ermittelten Preise absolut runde Beträge sind. Der Versicherte hat ein Recht auf Transparenz.

Mich würde interessieren, was die BaFin dazu sagt. Es gibt neuerdings auch die Möglichkeit, dass sich Betroffene gegen solche Missstände durch eine Musterfeststellungsklage wehren.

Molar0 · Answer 8 · 2018-12-24T11:55:02Z

Und noch etwas:

In Frankfurt wird alles erstattet, in einem anderen Bundesland womöglich nur nach Ortsüblichkeit. Für die Versicherten des gleichen Tarifs bedeutet das je nach Wohnort eine Diskriminierung. Der gesunde Menschenverstand sagt, dass das nicht in Ordnung ist. Ob das rechtens ist, das wird ein Gericht zu prüfen haben.

Franziska. · Answer 9 · 2018-12-27T16:03:02Z

Hallo Molar0,

wie mein Kollege Sebastian bereits geschrieben hat, gibt es in der privaten Krankenversicherung keine taxmäßige Vergütung für Angehörige medizinischer Assistenzberufe (u.a. Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Podologen sowie Masseure und medizinische Bademeister). Das heißt, es existiert keine gesetzlich festgelegte Vergütungsregelung.

Daher stellen wir bei der Festlegung der Honorare für Angehörige medizinischer Assistenzberufe grundsätzlich auf die „übliche Vergütung“ ab (§ 612 Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)). Dieser lautet: „ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.“

Unter der „üblichen Vergütung“ wird die durchschnittlich gewährte Vergütung verstanden. Wir richten uns für die Ermittlung der durchschnittlichen Honorare für Heilmittelbehandlungen nach den ortsüblichen Preisen, da diese Preise auch in einem gewissen Umfang die Kostenstruktur eines Leistungserbringers (z.B. Miet- und Personalkosten) wiedergeben und sich daher von Stadt zu Stadt unterscheiden. Um die Ortsüblichkeit zu ermitteln, hatten wir im Jahr 2010 für verschiedene Städte (Frankfurt, Hamburg, München) Gutachten bei einem unabhängigen Sachverständigeninstitut erstellen lassen.

Angesichts der Vielzahl der Methoden konnte der durchschnittliche Preis nicht für alle Therapien über die Abfrage ermittelt werden. Die Ergebnisse zu den abgefragten Therapien haben wir jedoch in entsprechendem Umfang auf die nicht abgefragten Methoden übertragen. Verständlicherweise konnten wir diese Art der Gutachten auch nicht für jeden Ort in Deutschland erstellen lassen. Daher haben wir uns auf Ballungsgebiete festgelegt. Grundsätzlich sind hier Heilmittel teurer als im Umland.

Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir Ihnen der für Ihren Wohnort weder ein Gutachten noch eine Adressenliste von Physiotherapeuten zur Verfügung stellen können.

Aufgrund der unterschiedlichen Struktur in der Krankenversicherung errechnet sich die Ortsüblichkeit für den Gesamtmarkt aus dem Durschnitt der Preise, die in den verschiedenen Teilmärkten „gesetzlich krankenversichert“, „beihilfeberechtigt“ und „Selbstzahler“ berechnet werden. Wir haben jedoch für die Ermittlung des von uns akzeptierten Durchschnittspreises die Teilmärkte „gesetzlich krankenversichert“ und „beihilfeberechtigt“ bereits ausgenommen. Das bedeutet, dass der von uns akzeptierte Preis den Durchschnittspreis für den – grundsätzlich bereits teureren – Teilmarkt „Selbstzahler“ darstellt.

Um die im Jahr 2010 ermittelten Behandlungspreise aktuell zu halten, berücksichtigen wir die Inflationsrate.

Viele Grüße
Franzi

Molar0 · Answer 10 · 2018-12-28T07:06:45Z

Hallo Franziska,

vielen Dank für die Stellungnahme.

Fassen wir zusammen:

1) Manche Gerichte, wie z.B. das OLG Frankfurt, haben entschieden, dass die Erstattung nach ortsüblichen Preisen nicht rechtens ist und dass die Versicherung den in Rechnung gestellten Preis erstatten muss. Ich hoffe, dass die Allianz sich auch daran hält. Versicherte, die anderswo wohnen, bekommen aber immer noch maximal den sogenannten "ortsüblichen Preis" erstattet. Auf meine Kritik an diese diskriminierende Erstattungspraxis haben Sie leider nicht geantwortet. Was sagt dazu Ihre Rechtsabteilung und was wird die BaFin als Aufsichtsbehörde dazu sagen?

2) Was die Berechnung eines "ortsüblichen Preises" anbetrifft: Wir beide können hier noch so viel Argumente darüber austauschen, es sind die Gerichte, die endgültig entscheiden werden. Bis dahin wurden Entscheidungen von Ihrer Geschäftsleitung getroffen, verständlicherweise im Interesse der AG.

Aber Ihre Erläuterungen zur Berechnung der "ortsüblichen Preise" offenbart ihre sämtliche Schwächen:

a) Das unzugängliche Gutachten

b) eines nicht genannten Sachverständigen

c) aus dem Jahre 2010

d) nicht aus meinem Ort

e) über alle Therapiemethoden hinweg, ohne Differenzierung

f) ohne Berücksichtigung spezieller Qualifikationen des Leistungserbringers

g) und seit 8 Jahren (!) unter Berücksichtigung der Inflationsrate angepasst. Wiederspiegelt die Inflationsrate mit ihrem Warenkorb die Kostenentwicklung in der Praxis des Physiotherapeuten? Mit absoluter Sicherheit: Nein! §612 Abs. 2 BGB spricht von einer tatsächlichen "üblichen Vergütung" und nicht von einer seit 8 Jahren durch irgendwelche Methoden unter den unterschiedlichsten Annahmen hochgerechneten künstlichen Zahl.

Und was für ein Riesenzufall: die so ermittelten Erstattungsbeträge sind alle volle Eurobeträge!

Viele Grüße

Molar0